Règlement mutualiste

Approuvé à l’assemblée générale du 26 juin 2017

 

 

ARTICLE 1. RÈGLEMENT MUTUALISTE

(Article L. 114-1 alinéa 5 du Code de la mutualité)

En application de l’article L. 114-1 du Code de la mutualité, un règlement mutualiste adopté par l’assemblée générale sur proposition du conseil d’administration définit le contenu et la durée des engagements existant entre chaque membre participant ou honoraire et la mutuelle en ce qui concerne les prestations et les cotisations.

 

ARTICLE 2. INFORMATIQUE ET LIBERTÉS

Le membre participant ainsi que toute personne objet d’une gestion pour compte de tiers peut demander communication ou rectification de toute information le concernant qui figurerait sur les fichiers de la mutuelle ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réassureurs. Il pourra exercer ce droit d’accès et de rectification en s’adressant à la mutuelle à l’adresse de son siège social.

 

ARTICLE 3. CONDITIONS D’ADMISSION

(Article 9 des statuts)

Peuvent adhérer à la Mutuelle familiale de Normandie les personnes relevant du régime général de la Sécurité sociale et des régimes spéciaux.

Peuvent adhérer à la mutuelle, les personnes physiques qui remplissent les conditions suivantes :

1) en qualité de membre participant à la suite de la signature du bulletin d’adhésion, de l’acceptation du règlement mutualiste, de l’acceptation du contrat mutualiste et du paiement de la cotisation statutaire ;

2) en qualité de membre honoraire contre paiement d’une cotisation forfaitaire. Cette cotisation est soumise à une décision de l’assemblée générale.

 

ARTICLE 4. ADHÉSION INDIVIDUELLE

(Article 10 des statuts)

Acquièrent la qualité d’adhérent à la mutuelle les personnes qui remplissent les conditions définies à l’article 9 des statuts et qui font acte d’adhésion par la signature du bulletin d’adhésion.

La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le règlement mutualiste.

Toute personne souhaitant adhérer sans délai de carence doit apporter la preuve de sa radiation de son ancienne mutuelle.

 

ARTICLE 4 bis

Le membre honoraire devra s’acquitter d’une cotisation forfaitaire de 30 euros.

 

ARTICLE 5. ADHÉSION DANS LE CADRE DE CONTRATS COLLECTIFS (Article 11 des statuts)

  1. Opérations collectives facultatives. La qualité d’adhérent à la mutuelle résulte de la signature du bulletin d’adhésion qui emporte acceptation des dispositions des statuts, du règlement intérieur et des droits et obligations définis par le contrat écrit conclu entre l’employeur ou la personne morale souscriptrice de la mutuelle.
  2. Opérations collectives obligatoires. La qualité d’adhérent à la mutuelle résulte de la signature d’un bulletin d’adhésion qui emporte acceptation des dispositions des statuts, du règlement mutualiste ou d’un contrat écrit souscrit par l’employeur ou la personne morale et la mutuelle et ce en application de dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles.

 

ARTICLE 6. DÉMISSION (Articles 12, 13, 14, 15 des statuts)

La démission est donnée par écrit par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard deux mois avant la fin de l’année civile. Le membre qui, en raison de son activité professionnelle, est tenu d’adhérer à une mutuelle d’entreprise obligatoire doit fournir une attestation de cette obligation. La radiation sera effective à la fin du mois en cours à réception de son attestation, le cachet de la poste faisant foi. Pour tout départ à l’étranger ou changement de statut professionnel, la démission doit être adressée par lettre recommandée accompagnée d’un justificatif.

La démission est effective à la fin du trimestre.

Sous réserve des modes de résiliation prévus par un contrat collectif et des dispositions de l’article L. 221-17 du Code de la mutualité, la démission est donnée par écrit dans les conditions fixées au règlement mutualiste.

La démission entraîne la renonciation par l’adhérent à la totalité des prestations servies par la mutuelle et la perte de sa qualité d’adhérent dans les conditions et formes prévues au règlement mutualiste.

 

RADIATION

Sont radiés les membres qui ne remplissent plus les conditions prévues par les statuts pour l’admission dans les conditions fixées au règlement mutualiste. Sont également radiés, dans des conditions fixées au règlement mutualiste, les membres qui n’ont pas payé leur cotisation.

 

EXCLUSION

Sous réserve des dispositions propres aux mutuelles du livre ii, peuvent être exclus les membres qui auraient porté volontairement atteinte aux intérêts de la mutuelle. Le membre dont l’exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le conseil d’administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S’il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée avec accusé de réception. S’il s’abstient encore d’y déférer, son exclusion peut être prononcée par le conseil d’administration.

 

 

 

 

 

CONSÉQUENCES DE LA DÉMISSION, DE LA RADIATION ET

DE L’EXCLUSION

La démission, la radiation et l’exclusion ne donnent pas droit au remboursement des cotisations versées, sauf stipulations contraires prévues au règlement mutualiste.

 

ARTICLE 7. DÉLÉGUÉ TITULAIRE ET SUPPLÉANT

Le délégué titulaire empêché d’assister à l’assemblée générale est remplacé dans ses fonctions par un autre délégué suppléant.

 

 

ARTICLE 8. OUVERTURE DES DROITS

Délai de carence contrat non responsable :

Option Escale : 1 mois Ticket modérateur + 6 mois pour les forfaits.

 

Les droits sont ouverts du premier jour du mois de l’adhésion pour le membre participant remplissant les conditions statutaires. Aucune rétroactivité n’est possible, sauf dans le cas d’une adhésion collective, sous réserve de ratification par le conseil d’administration.

Le membre participant bénéficie des prestations, pour lui, son conjoint, concubin ou personne avec laquelle il est pacsé, ses enfants et ses ascendants reconnus à charge par la Sécurité sociale. Toute personne à charge devenant assuré social pourra adhérer à la mutuelle dans les trois mois suivant son changement de situation et bénéficier des prestations de l’option choisie.

Pour recevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations. La carte de tiers payant sera remise annuellement aux adhérents à jour de leurs cotisations.

Les prestations prévues au présent règlement mutualiste ne sont dues que pour les actes médicaux ou chirurgicaux postérieurs à la date d’ouverture des droits.

Les prestations sont remboursées exclusivement sur présentation des originaux de la Sécurité sociale, factures d’hospitalisation, de ticket modérateur, etc.

 

ARTICLE 9. PRESTATIONS EXCLUES

Sont exclues les prestations qui interviendraient au titre :

  • des frais inhérents ou étant les conséquences de maladies professionnelles, accidents de travail ou de trajet ;
  • des accidents de la circulation lorsqu’un tiers est engagé dans cet accident ;
  • des blessures résultant de rixe, bagarre ou insurrection ;
  • des risques résultant d’une pratique sportive licenciée ou de loisirs ;
  • des accidents scolaires ;
  • des traitements de cures de rajeunissement et d’esthétiques.

Dans le cas où la mutuelle ferait l’avance des prestations au titre des cas énoncés ci-dessus, elle recourra à toutes actions auprès du membre participant, tiers responsables ou organismes pour le recouvrement des frais supportés.

 

ARTICLE 10. CLASSIFICATION COMMUNE DES ACTES MEDICAUX.

Au 01/06/2014, mise en place de la classification commune des actes dentaires.

 

 

ARTICLE 11. FORCE EXÉCUTOIRE DES DÉCISIONS DE L’ASSEMBLÉE GÉNÉRALE

Les décisions régulièrement prises par l’assemblée générale s’imposent à la mutuelle et à ses membres adhérents sous réserve de leur conformité à l’objet de la mutuelle et au Code de la mutualité.

Les modifications des montants ou taux de cotisations ainsi que des prestations sont applicables dès qu’elles ont été notifiées aux adhérents dans les conditions prévues dans le règlement mutualiste.

 

ARTICLE 12. ÉTENDUE DE L’INFORMATION

(Application article L. 114-1-6 et L. 221-5 du Code de la mutualité. Pour les opérations collectives, il faut intégrer les dispositions de l’article L. 221-6 du Code de la mutualité)

Chaque adhérent reçoit gratuitement un exemplaire des statuts et du règlement mutualiste.

Les modifications de ces documents sont portées à sa connaissance. Il est informé :

  • des services et établissements d’action sociale auxquels il peut avoir accès ;
  • des organismes auxquels la mutuelle adhère ou auxquels elle est liée et des obligations et droits qui en découlent.

 

ARTICLE 13. OPTIONS PROPOSÉES PAR LA MUTUELLE

Individuels : Les membres ont le choix entre des options individuelles selon les nouvelles règles du contrat responsable – Décret 2014-1374 du 18/11/2014.

 

Collectivités : contrats facultatifs et obligatoires selon les règles de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013.

 

ARTICLE 13 bis. Gestionnaire CMUC

 

ARTICLE 14. DÉTERMINATION DES TRANCHES D’ÂGE

Les tranches d’âge adulte pour le calcul des cotisations sont :

 

  • à la date de l’anniversaire ; • de 40 à 49 ans inclus ;
  • jusqu’à 24 ans inclus ; • de 50 à 59 ans inclus ;
  • de 25 à 29 ans inclus ; • de 60 à 69 ans inclus ;
  • de 30 à 39 ans inclus ; • à partir de 70 ans.

Le changement de tranche d’âge a lieu le mois suivant la date d’anniversaire.

 

Pour l’option Caramel, le changement de tranche d’âge a lieu à la fin de l’année civile.

 

Cotisation enfant : jusqu’à 20 ans, à condition qu’il soit lycéen, étudiant ; en apprentissage ou à la recherche d’un premier emploi et sur présentation d’un justificatif.

 

ARTICLE 15. POUVOIR DU CONSEIL D’ADMINISTRATION SUR LES COTISATIONS

À la suite de la délibération de l’assemblée générale, le conseil d’administration peut décider la revalorisation des cotisations. Toutefois celle-ci devra être soumise à l’approbation de la prochaine assemblée générale.

 

ARTICLE 16. BARÈME DES PRESTATIONS

La mutuelle est ouverte aux assurés sociaux de tous les régimes : Sécurité sociale, MSA, ENIM, etc., travailleurs non salariés, commerçants, artisans.

La mutuelle rembourse les prestations selon le choix de catégorie de couverture. La mutuelle étant complémentaire aux prestations servies par la Sécurité sociale, elle intervient dans tous les cas dans le domaine du ticket modérateur laissé à la charge du membre participant et de sa famille reconnue à charge.

Le ticket modérateur pris en charge par la mutuelle est celui en vigueur au 31 décembre 2014. Tout changement de taux du ticket modérateur laissé à la charge du membre participant par la Sécurité sociale pour être pris en charge entraînera une modification des cotisations de celui-ci.

 

ARTICLE 17. SECOURS EXCEPTIONNELS

Des secours exceptionnels peuvent être accordés aux membres participants et à leur famille pour des besoins urgents, notamment en cas de maladie, accidents, blessures, décès ou non pris en charge par les dispositions actuelles des prestations servies par la mutuelle. Ces demandes de secours exceptionnels sont examinées par une commission composée de quatre personnes issues du conseil d’administration.

Cette demande de secours ne sera prise en compte et examinée que dans la mesure où le membre participant aura épuisé toutes les possibilités auprès des divers organismes (Sécurité sociale, caisse d’allocations familiales, aides sociales, etc.) et qu’il apportera la preuve des démarches faites.

 

ARTICLE 18. SUBROGATION

La mutuelle est subrogée de plein droit au membre participant et à sa famille reconnue à sa charge au titre de la Sécurité sociale, victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée.

Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, jusqu’à concurrence de la part de l’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime.

En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice. De même en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.

La mutuelle est également subrogée de plein droit, en lieu et place du membre participant assuré social, pour les prestations dues par les caisses primaires d’assurances maladie, lorsqu’elle agit en qualité de tiers payant.

 

ARTICLE 19. CHANGEMENT D’OPTIONS

Le changement d’options ascendantes entraîne une carence de 4 mois dans la prise en charge des forfaits sauf forfait optique avec l’obligation de conserver la nouvelle option pendant vingt-quatre mois.

Le changement d’options descendantes peut être recevable sur présentation d’un justificatif de modification de situation avec l’obligation de conserver la nouvelle option pendant 24 mois.

 

ARTICLE 21. RÉDUCTION DE 2% DES COTISATIONS

Pour les adhérents pris en charge à 100 % pour une pathologie définie. L’adhérent doit adresser le justificatif de la Sécurité sociale afin que la mutuelle valide cette réduction.

 

ARTICLE 22. ADHÉSION AVEC ENGAGEMENT DE 24 MOIS

La démission ne peut être accordée qu’au 31 décembre de l’année où les 24 mois sont acquis et non à la date anniversaire des 24 mois.

Pour les motifs suivants : mutuelle obligatoire, départ à l’étranger ou changement de statut professionnel, la démission peut être accordée après le remboursement des gratuités obtenues à l’adhésion.

 

ARTICLE 23. DURÉE DE VALIDITÉ DE VOS DÉCOMPTES RÉGIME OBLIGATOIRE (FORCLUSION)

Vous disposez d’un délai de deux ans pour demander à la Mutuelle le remboursement de vos soins médicaux. Règle de prescription biennale.

  1. Si vos remboursements concernent une maladie, ce délai court à compter de la date des soins et expire à la fin du même trimestre civil, deux ans plus tard.
  2. Si vos remboursements concernent la maternité, ce délai de deux ans court à compter de la date de première constatation médicale de votre grossesse.